gościnnie, polityka

Dlaczego w styczniu lepiej nie chorować?

AUTOR

Michał Zabdyr-Jamróz

Doktoryzujący się politolog. Asystent w Instytucie Zdrowia Publicznego CM UJ. Dżokej PowerPointa; niekonsekwentny anarchodandys. Udzielał się społecznie w Stowarzyszeniu DoxoTronica i Klubie Jagiellońskim. Bardziej publicystycznie pisał m.in. do Pressji i Rzepy. Naukowo pochłania go demokracja deliberatywna a także polityka zdrowotna, socjobiologia i habeas corpus.

O godzinie 6:00 po 14 godzinach morderczych negocjacji osiągnięto porozumienie z Ministrem Zdrowia. Poradnie będą otwarte sukcesywnie, od dzisiaj, jak tylko dotrzemy do pracy – tak brzmi komunikat Zespołu Negocjacyjnego Porozumienia Zielonogórskiego z 7 stycznia 2015 roku. Dokładnie jedenaście lat i jeden dzień wcześniej, po jeszcze bardziej morderczych – bo 40-godzinnych – rozmowach zawarty został bardzo podobny kompromis między tymi samymi stronami. Mechanizm w obu tych przypadkach, jak i wielu, które miały miejsce pomiędzy nimi, był dokładnie ten sam. Rząd – za pośrednictwem NFZ-u – narzuca świadczeniodawcom nowe warunki kontraktów (na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych). Zwykle oznacza to dla lekarzy nowe obciążenia bez dodatkowych pieniędzy. Niezależni świadczeniodawcy – tj. prywatne spółki kapitałowe lub lekarze tworzący indywidualne i grupowe praktyki – podejmują „strajk” polegający na odmowie zawierania kontraktów z NFZ. W styczniu, gdy nowe zasady mają wejść w życie, pacjenci zastają zamknięte gabinety. Rząd – do tej pory nieprzejednany – przekonuje się, że wcześniejsze groźby nie były blefem. Pod presją opinii publicznej rozpoczynają się intensywne negocjacje, po których rząd wycofuje dodatkowe obciążenia albo przeznacza na nie więcej pieniędzy.

W kontekście niedawnego sporu o wdrażanie pakietów reform – „kolejkowego” i „onkologicznego” – do Porozumienia Zielonogórskiego mogła przylgnąć opinia bezwzględnej grupy interesów, która kosztem pacjentów stara się ugrać jak najlepszy interes dla lekarzy. Poniekąd trafnie, ale już normatywna ocena tego stanu rzeczy nie jest wcale tak jednoznaczna, jakby to mogła sugerować ta piętnująca kategoria. Jedenastoletnia historia tej organizacji dowodzi, że jest ona strukturalną koniecznością: jest nieunikniona w systemie zdrowotnym zbudowanym na fundamencie zasady instytucjonalnego egoizmu. Żeby zrozumieć jej rolę, wypada prześledzić historię polskiego systemu zdrowotnego na szerszym tle uprawianego w Rzeczpospolitej modelu polityki.

Data pierwszego porozumienia wynegocjowanego przez Porozumienie – 6 stycznia 2004 roku – nie była przypadkowa. Dopiero co powstał Narodowy Fundusz Zdrowia, państwowy ubezpieczyciel o scentralizowanej strukturze – zastępując samorządowe Kasy Chorych. NFZ, znajdujący się pod bezpośrednią, hierarchiczną kontrolą Ministra Zdrowia i Premiera, mógł teraz dyktować jednolite dla całego kraju warunki kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Ta SLD-owska reforma wbrew pozorom tylko w ograniczonej mierze zmodyfikowała system zdrowotny ustanowiony przez koalicję Akcji Wyborczej „Solidarność” i Unii Wolności w 1999 roku – hurtem z trzema innymi „wielkimi reformami”. Swoją drogą, sama ilość przeprowadzanych na raz zmian – uniemożliwiająca adekwatną reakcję społeczną (czy to próbę korekty, czy choćby oswojenia się z nimi) – sprawia, że reforma ta nosiła wiele znamion zastosowania „doktryny szoku”. Utrzymany został mechanizm kontraktowania świadczeń przez publicznego płatnika – rozwiązanie, które miało umożliwić jednoczesne funkcjonowanie „rynku wewnętrznego” i publicznego finansowania usług zdrowotnych, tak aby prywatne jednostki opieki zdrowotnej mogły leczyć za pieniądze z obowiązkowych składek. W takim modelu – naśladującym upowszechniony i sprawdzony w Europie wzorzec niemiecki – obowiązuje ścisłe rozgraniczenie funkcji płatnika i świadczeniodawcy. Inaczej niż w modelach „socjalistycznych” (którego przykładem był choćby oryginalny system brytyjskiej NHS – Narodowej Służby Zdrowia), relacja między świadczeniodawcami a publicznym płatnikiem jest tu kształtowana na zasadzie dobrowolnej, cywilnoprawnej umowy między niezależnymi i formalnie równymi pomiotami.

Oczywiście w systemie, w którym pieniądze z publicznych składek zdrowotnych stanowią najpewniejsze źródło dochodu, trudno mówić o równej pozycji rozproszonych świadczeniodawców w obliczu monopolistycznego płatnika, który na dodatek został scentralizowany i może dyktować reguły gry. W takim układzie w sposób naturalny musiała powstać instytucja zwiększająca siłę przetargową prywatnych świadczeniodawców publicznego systemu. Tak się złożyło, że rolę tę przyjęła powołana w Zielonej Górze Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia, powszechnie znana jako Porozumienie Zielonogórskie. Jego funkcją jest stawianie oporu każdej aktualnie rządzącej opcji politycznej, gdy tylko jej decyzje naruszają interesy członków Porozumienia. W tym kontekście krótki sojusz Porozumienia z PO stanowił wyraźną aberrację i był skazany na rozpad. Porozumienie jest dość typową grupą interesu, działającą bez szerszego programu polityczno-ideologicznego. Warto jednak pamiętać, że jej systemową rolą nie jest obrona interesów pacjentów ani nawet wszystkich pracowników ochrony zdrowia, mimo że takie wrażenie czasem jest wywoływane. Nie działa ona na rzecz wszystkich lekarzy ani tym bardziej pielęgniarek i położnych (w tym miejscu polecić wypada najnowszą książkę poświęconą działalności związkowej pielęgniarek i położnych pt. Bunt białych czepków).Porozumienie Zielonogórskie służy przede wszystkim lekarzom prywatnych podmiotów leczniczych – grupy, która, jak się powszechnie uważa, najbardziej skorzystała na zasadach obowiązującego systemu zdrowotnego. Jako że podstawowa opieka zdrowotna sprywatyzowała się w Polsce szczególnie szybko, jedną z najliczniejszych grup reprezentowanych przez Porozumienie są lekarze pierwszego kontaktu. To właśnie ich pakiet onkologiczny i kolejkowy dotknęły w największym stopniu.

Najsilniejszą bronią Porozumienia Zielonogórskiego jest rzecz jasna skoordynowana odmowa zawierania kontraktów z NFZ. Odmowa taka, podobnie jak odmowa wykonania ponad-limitowych świadczeń – stosowana często przez publicznych świadczeniodawców poddawanych ostrym rygorom płynności finansowej – ma oczywiście jeden podstawowy skutek: ograniczenie dostępu do świadczeń dla pacjentów. Z tego względu działania te wzbudzają słuszne oburzenie opinii publicznej. Właśnie wtedy na jaw wychodzi egoizm grupowy, który stawia pod znakiem zapytania dobrą wolę prywatnych świadczeniodawców. Reagujący oburzeniem na chciwość i egoizm lekarzy gubią jednak z oczu istotę problemu. Rzecz bowiem w tym, że chroniące interes grupowy protesty, często uderzające rykoszetem w zwykłych ludzi, stanowią jedyny skuteczny sposób komunikacji polityczno-instytucjonalnej w Polsce.

Wszystko to jest konsekwencją typowej dla naszych rządów (spod różnych szyldów) praktyki jednostronnego uprawiania polityki. Przy reformach zdrowotnych widać to szczególnie wyraźnie. Niezależnie od rangi i skali reform, są one jedynie fasadowo „konsultowane społecznie” – zorganizowani „interesariusze” nie są traktowani jak równi partnerzy. Ich opinie o proponowanych zmianach są zwykle uwzględniane w minimalnym stopniu albo wprost ignorowane. Ich sprzeciw w fazie tworzenia polityki nie przynosi skutku, gdyż nie mają wiążącego wpływu na proces decyzyjny. Reforma przechodzi gładko i sprawnie – albo raczej takie jest początkowe wrażenie. Potem okazuje się, że te same podmioty, które wyrażały sprzeciw, mają współuczestniczyć we wdrażaniu nowych rozwiązań. Oczywiście, wykorzystują one skrzętnie jedyny punkt wpływu na politykę, jaki mają – blokując reformy i odmawiając podporządkowania się ich zapisom. W ten sposób pas transmisyjny polityki doznaje zatoru dopiero na etapie implementacji. Stało się tak w przypadku pakietów onkologicznego i kolejkowego, zupełnie tak samo było, kiedy aptekarze protestowali w sprawie refundacji leków w 2012 roku (też w styczniu, oczywiście), i w wielu innych przypadkach. Rząd jest oczywiście za każdym razem „zaskoczony” tego typu obrotem spraw. Tymczasem sprzeciw wyrażany już podczas procesu prawotwórczego za każdym razem powinien dla niego stanowić zapowiedź kłopotów. Ignorowanie takich sygnałów nie świadczy dobrze o przezorności naszych polityków.

Ujmując rzecz szerzej, dostrzec można, że takie praktyki są symptomem głębszej choroby trawiącej państwo polskie. Wpadło ono mianowicie w koleiny specyficznego modelu uprawniania polityki. Rzeczpospolita, przechodząc na nowo proces politycznej modernizacji po 1989 roku, po pewnym okresie dezorientacji weszła na ścieżkę konsolidacji tradycyjnego, tzw. racjonalnego modelu polityki. Jest to model rządzenia państwem, który opisał Max Weber w swojej koncepcji zarządzania biurokratycznego. Doskonale wpisuje się on zarazem w model demokracji zaproponowany przez Josepha Schumpetera – tzw. elityzm konkurencyjny. Model ów polega na tym, że cele polityki państwa wyznaczają jednostronnie politycy partii, które wygrały w wyborach. Środki do realizacji tych celów dobierają zaś urzędnicy – w sposób domniemanie apolityczny i ściśle profesjonalny. Obywatele i organizacje społeczne są tu zredukowana do roli biernych odbiorców polityki albo elektoratu wybierającego sobie wodzów. Model ten jest silnie umocowany konstytucyjnie, choćby za sprawą instytucji Korpusu Służby Cywilnej oraz wskutek prymatu pośrednich i partyjnych form demokracji.

Podejście to w Polsce ma być uzupełniane przez tzw. model inkrementalny, zarysowany przez Charlesa Lindbloma w artykule o wymownym, acz trudno przetłumaczalnym tytule The science of „muddling through”  (Nauka „babrania się”, „borykania się”, „przedzierania się”). Model ten powstawał w oparciu o pluralistyczną koncepcję demokracji Roberta Dahla. Tutaj polityka prowadzona ma być metodą małych kroczków i drobnych reform ad hoc, podejmowanych przy ścisłym współudziale rozmaitych grup interesów, organizacji społecznych, związków, stowarzyszeń itp. W Polsce ucieleśnieniem tego modelu są instytucje dialogu społecznego z Komisją Trójstronną na czele. Służą one przede wszystkim do prowadzenia negocjacji pomiędzy władzami publicznymi i dwoma zasadniczymi grupami interesów ekonomicznych: przedsiębiorcami i pracownikami najemnymi.

Pierwszy z tych modeli (racjonalny), przeżywający na Zachodzie złotą erę w pierwszej połowie XX wieku, jest bardzo wygodny przy wdrażaniu dużych, całościowych reform, które realizują jednolitą wizję programową. Z oczywistych względów jest on najbardziej atrakcyjny dla partii politycznych i urzędników – stanowiąc jednocześnie remedium na zjawisko parlamentarno-partyjnego paraliżu państwa. Z tego względu model ten był stanowił na przykład podstawową treść programu Sanacji po zamachu majowym. Ówczesne ustawy (czy raczej dekrety prezydenckie z mocą ustawy) były wzorcowym przykładem elegancko i komplementarnie napisanych aktów prawnych.

Drugi model rządzenia (inkrementalny) zaczął być rozbudowywany po II wojnie światowej, głównie jako mechanizm rozładowywania potencjalnych napięć społecznych (w tym strajków). Służył on budowie szerszych koalicji na rzecz reform. Siłą rzeczy akcentował on przy tym zasadę kompromisu interesów. W Polsce, o ile istnieje sporo instrumentów dialogu społecznego – tak jak wspomniana Trójstronna Komisja ds. Społeczno-Gospodarczych (z Zespołem Trójstronnym ds. Ochrony Zdrowia przy Ministerstwie Zdrowia) czy Wojewódzkie Komisje Dialogu Społecznego – dla wszystkich jest dość jasne, że nie funkcjonują one jak należy. Ich struktura faworyzuje tylko niektóre z podmiotów. Nie przypadkiem to właśnie „Wpływ sposobu organizacji dialogu społecznego na efekty gospodarcze” stanowi przedmiot szczególnego zainteresowania przedstawicieli wielkiego biznesu w Polsce, takich jak Marek Goliszewski z BCC. Aktualnie zjawiska charakterystyczne dla modelu Webera-Schumpetera mocno zdominowały praktykę sprawowania władzy w Polsce. Podejście to ułatwia bowiem sprawne wykorzystanie kapitału politycznego zdobytego w medialnych sporach ideologicznych. Dialog społeczny w jego aktualnej formie nie służy komunikacji potrzeb społecznych, lecz organizowaniu poparcia dla gotowych rozwiązań. Dlatego też organizacje związkowe – tak jak niegdyś Porozumienie Zielonogórskie – poszukują możliwości sojuszy z partiami politycznymi, jako jedynymi, które mogą zagwarantować im jako taki wpływ na politykę. Dokument programowy rządu pt. Zasady Dialogu Społecznego”, od czasu jego uchwalenia w 2002 roku, stosowany jest coraz bardziej fasadowo.

Jak to się ma do interesownych zachowań Porozumienia Zielonogórskiego? Otóż ma się tak, że zachowania takie są u nas systemową koniecznością. Polska przyjęła rywalizacyjny model społeczno-gospodarczy. W systemie zdrowotnym opartym na kontraktach między płatnikiem a świadczeniodawcami, z założenia obie strony umowy „ciągną w swoją stronę”, starając się uzyskać jak najlepsze dla siebie warunki. Mechanizm rynku wewnętrznego wymusza egoizm instytucjonalny. System ten z zasady stawia interesy rządu, pacjentów, lekarzy świadczeniodawców, pielęgniarek w opozycji do siebie nawzajem. I niekoniecznie musi to być patologiczne – pod warunkiem, że istnieją mechanizmy sprawnego rozwiązywania konfliktów interesów, zanim dotkną one grup najsłabszych. Niestety w Polsce mechanizmy te są wadliwe lub nie działają wcale. Kontrakty na udzielanie świadczeń zdrowotnych za publiczne pieniądze są zwykle narzucane z pozycji siły przez instytucje mające do tego uprawnienia regulacyjne. W tej sytuacji jedynym językiem, w którym interesariusze mogą zakomunikować swoje potrzeby – w sposób, który dotrze do decydentów – jest konflikt: strajk świadczeniodawców, odmowa nadwykonań, itp. To jest język szantażu, w którym pacjenci stają się zakładnikami, ale innego języka druga strona nie słucha.

W Polsce mamy więc aktualnie do czynienia z patologiczną kombinacją egoizmu instytucjonalnego z biurokratycznym zarządzaniem publicznym. Brakuje mechanizmów rozładowujących napięcia. Brakuje ich w praktyce, bo teoretycznie istnieją. Problemem jest mentalność, złe nawyki i przesądy dotyczące tego jak powinno się rządzić państwem. Bez zasadniczego przeorientowania modelu komunikacji politycznej w Polsce możemy być pewni, że obywatele–pacjenci wciąż będą traktowani przez obie strony jak karta przetargowa. A przy każdej kolejnej reformie zdrowotnej styczeń będzie miesiącem, w którym lepiej nie chorować.

drukuj

KOMENTARZE

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *