AUTOR

Michał Zabdyr-Jamróz

Doktoryzujący się politolog. Asystent w Instytucie Zdrowia Publicznego CM UJ. Dżokej PowerPointa; niekonsekwentny anarchodandys. Udzielał się społecznie w Stowarzyszeniu DoxoTronica i Klubie Jagiellońskim. Bardziej publicystycznie pisał m.in. do Pressji i Rzepy. Naukowo pochłania go demokracja deliberatywna a także polityka zdrowotna, socjobiologia i habeas corpus.

Nieco ponad rok temu dziennikarka „Gazety Pomorskiej” poprosiła mnie o wyjaśnienie pewnej niezrozumiałej sytuacji, jaka wystąpiła w polskiej opiece zdrowotnej. Kilka dni wcześniej dyrektor bydgoskiego Centrum Onkologii ogłosił, że musi ograniczyć liczbę przyjmowanych pacjentów w związku z narzuconym przez NFZ limitem. Do podobnych – dotąd w zasadzie niespotykanych – sytuacji dochodzić zaczęło w całej Polsce. Pojawiły się pytania: dlaczego tak się dzieje, jak ocenić takie postępowanie kierownictwa podmiotów leczniczych w kontekście moralnym i co należałoby zrobić, aby naprawić tę sytuację? Postaram się udzielić na nie odpowiedzi zanurzając się nieco w kontekst polskich reform zdrowotnych ostatnich lat.

1. Obligatoryjna komercjalizacja nierentownych SPZOZ-ów. Wskazany na wstępie problem jest dość typowy dla polskiego systemu opieki zdrowotnej, bo wynika z samych reguł jego urządzenia: obowiązkowych „ubezpieczeń zdrowotnych” oraz kontraktów między instytucją publicznego ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ) a świadczeniodawcami (świadczeniodawcy ci nie muszą mieć statusu publicznego – stąd, będąc nieco pedantycznym, nie powinno się już mówić o polskiej „służbie zdrowia”, a raczej o „ochronie zdrowia”).
Wojewódzki Oddział państwowego monopolisty – NFZ kontraktuje pewną ilość świadczeń danego rodzaju w województwie. To, ile ich zakontraktuje, jest przede wszystkim wypadkową trzech czynników:
(a) zapotrzebowania na określonego rodzaju leczenie w województwie (określane zwykle na podstawie poziomu realizacji kontraktów w poprzednich latach);
(b) posiadanych przez NFZ zasobów finansowych oraz
(c) tego jak wycenione zostaną zabiegi danego rodzaju w negocjacjach między Oddziałem NFZ a świadczeniodawcami.
Źródłem problemu jest oczywiście finansowanie systemu. NFZ dysponuje bardzo ograniczonymi zasobami pochodzącymi przede wszystkim ze składek zdrowotnych (ale także dotacji budżetowych). Zasoby te są notorycznie zbyt małe w stosunku do potrzeb. Problematyczna jest też ocena przez NFZ tych potrzeb oraz poprawna wycena świadczeń (na tę kwestię zwracał uwagę m. in. Rzecznik Praw Obywatelskich). Zwiększenie zasobów systemu przez podniesienie składki zdrowotnej jest ponadto rozwiązaniem kontrowersyjnym politycznie, ponieważ podniesienie składek oznacza podniesienie kosztów pracy (składka zdrowotna jest bowiem tak naprawdę podatkiem celowym pobieranym od zatrudnienia).

W związku z tym NFZ ucieka się do praktyk racjonowania ograniczonych zasobów, czyli – jak to się ujmuje w literaturze fachowej – do „odmawiania, kolejkowania, udzielania świadczeń gorszej jakości”, słowem: „zarządzania niedoborem”. Jedną z takich praktyk jest właśnie wprowadzanie limitów na danego rodzaju świadczenia, czyli kontraktowanie ich w ograniczonej ilości.
Sytuacja w bydgoskim Centrum Onkologii wynika między innymi stąd, że w poprzednich latach NFZ nie był skory do finansowania wykonanych zabiegów ponadlimitowych. I nie jest to wcale zachowanie nietypowe. Świadczeniodawca zmuszony jest wówczas wystąpić na drogę sądową, aby uzyskać pokrycie kosztów. Wiąże się to zwykle ze znacznym opóźnieniami, jednak do tej pory nie pociągało za sobą odmowy nadwykonań. Dlaczego stało się tak akurat teraz, a nie wcześniej?
Wszystko z powodu istotnej zmiany otoczenia prawnego. Otóż od 2011 roku obowiązuje nowa ustawa („o działalności leczniczej”, która zastąpiła ustawę „o zakładach opieki zdrowotnej”) regulująca systematykę i zasady działania świadczeniodawców. Jej najważniejszym politycznym celem była likwidacja tzw. Samodzielnych Publicznych Podmiotów Leczniczych. Popularnie zwane SPZOZ-ami, instytucje te funkcjonują według specyficznej, acz powszechnej w Polsce formy organizacji prawnej: jednostki opieki zdrowotnej. Inaczej niż jednostki budżetowe – stanowiące integralną część danej jednostki władzy publicznej (np. samorządu terytorialnego) – SPZOZ-y są samodzielne gospodarczo, ale z wyłączeniem zdolności upadłościowej. Ta specyficzna formuła uznana została za przyczynę permanentnego zadłużania się publicznych zakładów opieki zdrowotnej i wynikającego zeń finansowego obciążenia dla samorządów. Ostatecznie, po wielu politycznych perturbacjach (m.in. wecie prezydenckim z 2008 roku), powstało prawo zmuszające do likwidacji lub przekształcenia tych SPZOZ-ów, które  straciły płynność finansową i nie zostały wsparte przez ich podmiot właścicielski (np. samorząd terytorialny).
Wg artykułu 59 ustawy, właściciel SPZOZ-u „może, w terminie 3 miesięcy od upływu terminu zatwierdzenia sprawozdania finansowego […] pokryć ujemny wynik finansowy za rok obrotowy tego zakładu”. Jeśli jednak się na to nie zdecyduje, to w przeciągu 12 miesięcy musi go zlikwidować lub przekształcić. Teoretycznie zamienić go może tak w spółkę kapitałową, jak i jednostkę budżetową. Biorąc jednak pod uwagę nastroje polityczne i to, jak wiele miejsca ustawa poświęca pierwszej z opcji – wydaje się jasne, że głównym celem było utworzenie instytucji leczniczych działających na podstawie kodeksu spółek handlowych. Ta formuła wiąże się natomiast z komercjalizacją i restrukturyzacją (choć niekoniecznie prywatyzacją).

Wróćmy do naszego lokalnego przypadku. Dyrektor bydgoskiego Centrum Onkologii zachował się – w ramach obowiązujących zasad – racjonalnie: stojąc w obliczu pogorszenia sytuacji finansowej (odmowy przez NFZ zwrotu kosztów nadwykonań) i poważnych konsekwencji przekroczenia ustawowych terminów (gdyby musiał iść ze sprawą do sądu), zwyczajnie zabezpieczył się przed ryzykiem i odmówił kolejnych nadwykonań [Marta Pieszczyńska, NFZ: dyrektor Centrum Onkologii gra pacjentami!, „Gazeta Pomorska”,  15 stycznia 2013, (dostęp: 14.02.2014)].
W ten oto sposób reforma, której podstawowym celem miało być uruchomienie przekształceń formalnoprawnych podmiotów leczniczych, przyczyniła się do ograniczenia dostępności obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej, stając się tym samym jeszcze jedną barierą dla realizacji zapisów artykułu 68. ustęp 2 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej.

2. Zarządzanie przez konflikt
W tak funkcjonującym systemie, raczej niż o moralnej odpowiedzialności dyrekcji szpitala należałoby tu mówić o pewnym „grzechu strukturalnym”. Oczywiście etyka zawodowa pracownika służby zdrowia jest bardzo istotna, ale nie można wymagać od człowieka, by zamiast wykonywać swoją pracę borykał się z uciążliwym procesem przekształceń, a nawet ryzykował utratę źródła utrzymania (ryzyko zwolnień istnieje mimo ustawowego zakazu ich dokonywania w trakcie samego przekształcenia).
Wskazany przypadek jest wynikiem braku lub słabości odpowiednich kanałów komunikacji między świadczeniodawcami a NFZ-em. Dyrekcja Centrum Onkologii – odpowiedzialna za swoich pracowników, ich pracę oraz za swoich pacjentów w przyszłości – stara się zabezpieczyć i zdobyć lepszą pozycję w negocjacjach z NFZ. Wcześniejsze jej prośby o zmianę warunków nie były wysłuchane. Problemem staje się też atmosfera braku wzajemnego zaufania miedzy instytucjami systemu (NFZ i instytucje nadzorcze). Wszystkim uczestnikom wchodzi w nawyk, że tylko uderzenie pięścią w stół jest słyszalne i wywołuje reakcję. Wzorcem jest tu pamiętny kazus Porozumienia Zielonogórskiego z końca 2003 roku, kiedy to dopiero odmowa zawierania umów przez świadczeniodawców doprowadziła do wycofania się rządu i NFZ z zapisów nakładających na jednostki opieki zdrowotnej dodatkowe obowiązki bez przekazania dodatkowych środków.
Nasz system ochrony zdrowia opiera się na patologicznym – bo antagonistycznym – rozumieniu relacji stron „wolnorynkowego” kontraktu (który wolnorynkowy wcale nie jest). Bezdyskusyjnie dominujący w tej relacji NFZ (co wynika z zapisów prawa) surowo egzekwuje swoją wolę: karze za braki dowodów ubezpieczenia pacjentów, odmawia refundacji i zmusza do kosztownego procesowania się. Z drugiej strony, świadczeniodawcy strajkują, odmawiają zawierania kontraktów, odmawiają nadwykonań itd. Ta wojenka jest jedynym językiem, w którym obie strony się rozumieją.
Mechanizm ten przenosi się nawet na relacje wewnątrz administracji centralnej, generując sytuacje wprost kuriozalne. W grudniu prezes NFZ, Agnieszka Pachciarz – nie mogąc się doprosić o dofinansowanie z budżetu państwa kosztów leczenia osób widniejących w eWUŚ jako nieubezpieczone – zaskarżyła ministra zdrowia do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Minister zdrowia, korzystając z ustawowych uprawnień, złożył wniosek do premiera o odwołanie urzędującej pani prezes. Nowy prezes NFZ wycofał pozew do WSA. Oto kuriozum: podmiot, który ma wyegzekwować właściwe finansowanie swoich zadań, musi to czynić wobec podmiotu, który jest jego zwierzchnikiem. Sąd Administracyjny nie miał nawet okazji sprawdzić, czy skarga była zasadna.

3. Co by tu poradzić?
Nie będę tu wzywał do radykalnych reform (np. do finansowania opieki zdrowotnej wprost z budżetu państwa). O dofinansowaniu systemu też nie będę wspominał, bo to rzecz dość oczywista, a jednocześnie politycznie trudna do realizacji. Postaram się raczej wskazać na kwestie rzadko wskazywane.
W pierwszym rzędzie to, czego brakuje, to sprawny system bieżącego i – nade wszystko – cywilizowanego rozwiązywania sporów. Żaden na świecie system nie działa bezproblemowo. Kluczowe jest jak sobie z takimi problemami radzimy. Czy w sposób konfliktowy – od kryzysu do kryzysu – czy koncyliacyjny?
Cywilnoprawny model rozstrzygania sporów między kontrahentami publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego jest zdecydowanie rozwiązaniem prowokującym antagonizm – urządza relacje wg wzorca dwóch (rzekomo) „równorzędnych” stron negocjacji czy procesu sądowego. Nie jest to rozwiązanie samo w sobie złe. Koniecznym jest natomiast uzupełnienie go o lepsze procedury polubownego załatwiania spraw: mediacji, koncyliacji.
Prócz korekty – i odpolitycznienia – pozycji prezesa NFZ, konieczna jest także poprawa systemu partycypacji społecznej w systemie zdrowotnym na jego niższych szczeblach. Chodzi przede wszystkim o lepszą reprezentację różnych środowisk „interesariuszy” oraz pacjentów w ciałach konsultacyjnych. Póki co, reprezentacja jest (choćby w Radach Wojewódzkich Oddziałów NFZ), ale taka, która niekoniecznie daje rzeczywiste upodmiotowienie (empowerment). Przykładem są pielęgniarki, których praca w systemie jest wciąż wyraźnie niedoceniania i w efekcie niedofinansowana.
Pogłębienie partycypacyjnego wymiaru systemu mogłoby się przyczynić do korekty procesu ustalania priorytetów w kontraktowaniu świadczeń i ustanowienia lepszych mechanizmów ich wyceny. Obecnie np. wiele rodzajów świadczeń jest niedoszacowanych, inne natomiast są zbyt wysoko wycenione, i, w rezultacie, wykonywane są w nadmiernych ilościach. Wynikać to może m. in. z działania różnych wpływowych grup interesów, korzystających z wysokiego prestiżu i uzyskujących w ten sposób korzystniejsze warunki zarobkowania.

Dylematy komercjalizacji
Jeszcze szerszym zagadnieniem jest postrzeganie przez opinię publiczną opieki zdrowotnej jako takiej. Najlepszym świadectwem jest wspomniana już ustawa o działalności leczniczej z 2011 roku. W skrócie: zastąpiła ona starą kategorię „zakładów opieki zdrowotnej” (ZOZ) nową – „podmiotów leczniczych”; a także zamieniła dotychczasowy podział świadczeniodawców (na publicznych i niepublicznych – NZOZ) nowym: na podmioty lecznicze „będące…” i „niebędące przedsiębiorcami” (komercyjne i niekomercyjne). Już samo wprowadzenie takiego kryterium podziału jest symptomatyczne. W swojej oryginalnej wersji, ustawa skutecznie utrudniała działalność leczniczą na zasadach dobroczynności (w tym kościelnych osób prawnych, co wywołało interwencję ze strony przedstawicieli Kościoła katolickiego). Już sam ten fakt świadczy dość dobitnie o nastroju intelektualnym przy pracach nad ustawą.
Jak już wspomniałem, z jej przepisów wynika, że oczekiwanym, domyślnym trybem funkcjonowania podmiotów leczniczych – także tych publicznych – ma być spółka prawa handlowego: spółka akcyjna lub spółka z o.o. Są to formuły prawne skonstruowane dla działalności zorientowanej na zysk. Stawia to jednostki opieki zdrowotnej należące do władz publicznych w dość osobliwej sytuacji. Z jednej strony, mają wykonywać zadania publiczne powierzone im ustawowo (tj. zapewniać dostęp do świadczeń na danym obszarze). Z drugiej strony, wprowadza jako nowy, dominujący bodziec imperatyw płynności finansowej.
Oczywiście poprawne gospodarowanie majątkiem i finansami pochodzącymi ze środków publicznych to rzecz bardzo istotna. Normy konstytucyjne powinny być wykonywane gospodarnie. Co ciekawe, wcale nie musi ich w całości wykonywać państwo czy samorządy. W dobrze zorganizowanym systemie zdrowotnym prywatne podmioty non-profit potrafią odgrywać istotną i pozytywną rolę. Jest tak choćby w Holandii (kolejny już rok nr jeden w rankingu systemów opieki zdrowotnej Europejskiego Indeksu Konsumenckiego Zdrowia), w której prawie w ogóle nie ma szpitali zorientowanych na zysk. Gorzej jeśli wprowadza się do opieki zdrowotnej skomercjalizowane podmioty prywatne, czy też [sic!] publiczne.

W sporze między neoliberalizmem a socjaldemokracją często podnoszona jest kwestia wyznawanej antropologii: Czy człowiek jest w istocie homo oeconomicus – z gruntu zorientowanym głównie na korzyść własną – czy też homo socius – zwierzęciem społecznym, dążącym do wspólnoty? Twierdzę, że dylemat ten nie ma w naszej dyskusji żadnego znaczenia. Człowiek oczywiście jest i taki, i taki – czasem bardziej socius niż oeconomicus, innym razem odwrotnie. Jednostka ludzka – w języku prawniczym osoba fizyczna – to jedna sprawa. Zupełnie czymś innym jest jednak kwestia podmiotów z poziomu życia zbiorowego – osób prawnych. Czy urządzamy je „dla zysku”, czy „nie dla zysku”? Jako, że są to twory sztuczne nie ma tu sensu się spierać o „naturę ludzką”. Człowiek może być egoistą z natury, ale jeśli działa w prospołecznych instytucjach, to i interes prywatny będzie syty i dobro publiczne całe.
W organizacji niekomercyjnej nie chodzi o to, że praca w niej ma być „za frajer” – w wolnym czasie i charytatywna. Instytucje non-profit charakteryzują się po prostu tym, że wypracowany zysk w całości przeznaczają na dalszy rozwój swojej działalności – celu statutowego (w omawianym przypadku byłoby to świadczenie opieki zdrowotnej). Podmioty for-profit tymczasem zysk maja przede wszystkim przeznaczać na dywidendy dla udziałowców. Oba typy organizacji wypłacają natomiast pensje swoim pracownikom.
Zgodnie z prawem samorządy – póki zachowają pełne udziały w byłych SPZOZ-ach – zysków z działalności leczniczej nie mogą sobie oczywiście pobierać dowolnie. Nawet gdyby utrzymały te udziały, sytuacja pozostaje jednak problematyczna. Po pierwsze, jak już wspomniałem, kodeks spółek handlowych stworzony jest dla instytucji komercyjnych. To że wybrano taką a nie inną formę prawną jako docelową, może być trywialnym rezultatem niedorozwoju w polskim prawie form o charakterze społecznym (co już samo wiele świadczy o swobodzie organizacyjnej oferowanej w naszym systemie). Tak czy inaczej, ramy prawne odcisną na nich swoje piętno. Jak wskazują bowiem choćby March i Olsen – przedstawiciele tzw. nowego instytucjonalizmu – wartości i preferencje aktorów nie są zewnętrze wobec instytucji w obrębi, których funkcjonują [J. March i J. Olsen, Instytucje. Organizacyjne podstawy polityki, Warszawa 2005, s. 48-51]. Jeśli reguły i działania rutynowe w obrębie danej struktury stworzone są dla działalności komercyjnej, to jej funkcjonariusze działać będą jak gdyby była ona komercyjna.
Najważniejsze jest zaś to, że bezpośrednie i nieubłagane widmo bankructwa (inaczej niż SPZOZ, spółka może upaść) – w realiach chronicznie niedofinansowanego systemu opieki zdrowotnej – oznaczać może odsunięcie na dalszy plan obowiązku realizacji norm ‘ledwie’ programowych –  jak choćby konstytucyjne wymogi zapewnienia powszechnej dostępności –  czy ustawowych reguł dotyczących zatrudnienia personelu medycznego, odpowiednich warunków udzielania świadczeń, itp. Komercjalizacja może nie zamieni SPZOZ-ów w instytucje działające wprost dla zysku, ale sprawić może, że kwestie finansowe przesłonią im cały horyzont działalności. Będzie to wygodne dla polityków, którzy chętnie wykorzystają okazję do spychania odpowiedzialności za problemy zdrowia na poziom administracyjny. W tych realiach jeszcze bardziej winna będzie „niegospodarność” kierownictwa podmiotów leczniczych, nie zaś brak politycznej woli korekty systemu.

Najgorsze przed nami?
Ustawa o działalności leczniczej nie ujawniła jeszcze pełni swojej wagi i konsekwencji. Póki co nie obserwowaliśmy eksplozji przekształceń SPZOZ-ów – i to mimo oferowanego w tym celu wsparcia z budżetu państwa. Do 31 października 2013 roku, na podstawie ustawy o działalności leczniczej przekształcono 48 SPZOZ-ów, z czego 34 to szpitale [MZ,  Informacja w zakresie realizacji art. 196 – 203 ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r., (dostęp: 14.02.2014)]. Oczekuje się, że kulminacja tego procesu nastąpi w bieżącym roku. Dotyczyć ona będzie szczególnie tych podmiotów, które zamknęły bilans na minusie, a podmiot właścicielski nie wsparł ich finansowo.
Czas pokaże, czy sprawdzą się proroctwa o negatywnych skutkach komercjalizacji publicznych podmiotów leczniczych.
Sam wolałbym się mylić. Realne jest jednak widmo, że słuszne pytanie – „leczyć czy zapobiegać?” – zostanie całkiem wyparte w umysłach pracowników opieki zdrowotnej przez inne: „leczyć czy zarabiać?”.

drukuj

KOMENTARZE

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *